廣西導管導引器

ERCPzhi療困難膽總管結石時采用先機械碎石后ru頭球囊擴張的順序可提高取石效率，減少取石器械出入ru頭次數，并降低術后高淀粉酶血癥的發生率。隨著內鏡技術的成熟，內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）是目前zhi療膽總管結石的shou選方法。80%～90%的膽總管結石可通過內鏡括約肌切開（endoscopicsphincterotomy,EST）聯合取石網籃或取石球囊拖拽的方式取出。采用常規取石技術仍未能取出結石，可認為是處置“困難”的膽總管結石。處置“困難”相關因素如下：結石直徑>15mm，結石數量>10枚，結石形態不規則，膽管結構復雜等。對于巨大膽總管結石，單純大口徑球囊擴張后或單純機械碎石很難取盡結石。通常需采用EST后球囊擴張聯合機械碎石。大口徑球囊擴張使出口保持通暢，同時減少取石時出血、穿孔、結石嵌頓等的發生。機械碎石法則可裂解巨大結石，方便取盡。關于球囊擴張和機械碎石的先后順序，國內、外的研究相對較少，并無統一的標準。為減少骨水泥滲漏，新鮮骨折可使用明膠海綿填塞椎體前方、分次骨水泥注射等方法。廣西導管導引器

內鏡下十二指腸ru頭球囊擴張的使用不影響內鏡逆行胰膽管造影術后并發胰腺炎、高淀粉酶血癥的發生率；內鏡下十二指腸ru頭球囊擴張的大小不影響內鏡逆行胰膽管造影術后并發胰腺炎、高淀粉酶血癥的發生率。ERCP相關并發癥包括PEP、十二指腸出血、膽管炎、穿孔，總比例 為5-10%，以PEP為主。手術過程中胰管損傷，術后十二指腸ru頭水腫， EP的潛在機制一直難以闡明，然而，無論是動物模型還是對人類胰腺炎 研究，都已確定腺泡細胞的病理反應在早期起著關鍵作用。在病理條件下， 腺泡細胞信號通路發生改變導致蛋白酶的過早ji活、炎癥和血管介質的釋 放、腺泡細胞分泌受抑制和凋亡通路的ji活，這些為PEP的藥理學預防提 供了潛在靶點。引導用的導引器為什么要和取樣鉗一起使用ESBD擴張30s與3min在術后胰腺炎、出血、穿孔、膽道gan染的發 生率無差異。

不同直徑的結石，取石方法也不盡相同，對于直徑小于8mm的膽管結石，起初是選擇EST,但近年來EPBD的發展，有取代EST的趨勢。ESBD的開展更是熱門，但是對于困難膽管結石：1）直徑大于15mm的膽總管結石；2）結石數量大于10個；3）Mirrizzi綜合癥等情況，行EST聯合EPLBDzhi療可能更好，結石大于15mm時，取石成功率明顯下降，這時需行機械碎石，激光碎石等，甚至需行開放式手術取石[3]。本研究納入的病歷，結石直徑均不超過15mm，在處理直徑小于5mm的結石是先通過球囊取石，若結石無法取出時再使用取石網籃取石，對直徑大于5mm的結石，我們先采用取石網籃取石，若仍有細小結石殘余時，再使用球囊拖拉，qing除膽管殘余的小結石，對于直徑大于10mm的膽管結石,先用碎石網籃碎石后再取石。

先碎后擴的優勢主要體現在如下。①碎石時造影劑不會經過擴張的ru頭大量流出膽道，結石顯影效果充分，便于判斷結石位置及精確碎石；②擴張后立即取石，蕞大限度地保留擴張的效果，使結石取出更順暢。為了盡可能利用這些優勢，本中心將先碎后擴法取石的操作要點歸納如下：①插管成功后膽道顯影要充分，明確顯示結石大小和數量以及膽管形態。②ru頭肌切開時建議至少行中切開，以便碎石網籃通過ru頭開口。③碎石網籃通過導絲引導進入膽道，碎石過程中始終在膽管內，避免反復進出ru頭。碎石要充分，盡量使結石碎至直徑8mm以下。對于較大結石無法套住者，可先將碎石網籃在結石旁迅速多次開合，通過切削作用使結石變小后再完整套住碎石。④球囊擴張過程中tou視下細致觀察Oddi括約肌處腰線消失速度，評估膽道出口的松弛程度。⑤擴張完成后在蕞短時間內將螺旋取石網籃伸入膽管取石。自上而下拖動，一次帶出盡可能多的結石，減少取石器械進出ru頭口的次數。⑥大塊結石取凈后，可使膽管內充盈生理鹽水或造影劑。病人取頭高位，將取石網籃于ru頭口撐開，通過側視鏡負壓將膽管內殘留的結石碎片及泥沙連同膽汁一起吸出。擴張 后立即取石，蕞大限度地保留擴張的效果，使結石 取出更順暢。

可調彎鞘管所經過的路徑包括髂動脈彎曲段、髂動脈與腹主動脈的成角以及腹主動脈的彎曲段，由于人體的髂動脈呈前后方向弧形彎曲，彎曲弧度半徑約為30mm；髂動脈與腹主動脈的成角約為90°~150°；腹主動脈段的彎曲由于腹主動脈直徑較大，其彎曲成角對于外徑小于股動脈直徑平均值的鞘管通過性影響較小。綜上，鞘管需要具備一定的柔順性，彎曲半徑為30mm時不應有硬彎和折痕。腎動脈水平的腹主動脈的直徑一般為15mm~20mm，腎動脈直徑一般為5mm~7mm。手術操作中鞘管經髂動脈走向腹主動脈，然后彎曲的頭端進入腎動脈，從而建立體外至體內的手術通道。在彎曲過程中，應盡量減小鞘管頭端對血管內壁的接觸與摩擦，減小對血管內膜的損傷。同時彎曲的鞘管還需要保證內腔不要丟失，為其他器械提供工作通道。EPBD和EST兩種取石方法在結石qing除率上并沒有xian著的差別。寧夏外科導引器

大塊結石取凈后，可使膽管內充盈生理鹽水或造 影劑。廣西導管導引器

LTCBDE手術成功的關鍵在于膽道鏡能否進入膽囊管，目前有多種進鏡方 式，根據膽囊管內徑及結石大小的不同，可選擇膽囊管橫形切開或“T”形切開 進鏡，若仍進鏡困難，還可選擇匯合部小切開，即除切開膽囊管外，還將匯 合部切開3~5mm。此外，球囊導管擴張膽囊管后進鏡也是一種不錯的選擇。雖然多數膽總管 繼發結石患者由于膽囊排石過程，膽囊管有不同程度的擴張，但仍有部分患者 排石過程中引起膽囊管炎癥，導致管壁增厚、管腔狹窄 ，膽囊管內徑小于 4.9mm，使得膽道鏡進鏡困難，我們可通過球囊導管擴張膽囊管增加膽囊管內 徑以提高此類手術的成功率。廣西導管導引器